Esiti chirurgici dopo TEER fallito: ulteriori approfondimenti, segnali d'allarme da CUTTING

PHOENIX, Arizona—I rischi di un reintervento chirurgico per una riparazione transcatetere edge-to-edge (TEER) della valvola mitrale non riuscita non sono "trascurabili", conferma una nuova analisi del registro CUTTING-EDGE, con interventi chirurgici di sostituzione della valvola mitrale (MV) associati con più rischi potenziali delle riparazioni.

"Rispetto alla riparazione della valvola mitrale, la sostituzione della valvola mitrale presenta rischi significativi dopo il fallimento del TEER a causa di molteplici fattori", ha affermato Syed Zaid, MD (Houston Methodist Debakey Heart & Vascular Center, TX), che ha presentato l'analisi qui al TVT 2023. "Presto il rinvio può essere cruciale."

Parlando con TCTMD, Zaid ha anche sottolineato la necessità di innovazione in questo ambito, specificamente orientata a rendere la riparazione una procedura più fattibile. "Abbiamo bisogno di progressi tecnologici in termini di sviluppo di meccanismi per aprire i dispositivi TEER per migliorare la riparabilità delle valvole mitraliche dopo il fallimento del TEER", ha affermato. "Questo dovrebbe essere il punto focale per le tecnologie future."

In tutto il mondo, sono state eseguite più di 150.000 procedure TEER per il rigurgito mitralico (MR) primario e secondario, ma ci sono dati limitati su come i pazienti si comportano se le loro procedure TEER falliscono, giustificando l’intervento chirurgico. Il registro internazionale CUTTING-EDGE sta monitorando questi pazienti: istantanee precedenti hanno enfatizzato i rischi dell'intervento chirurgico in base al momento del fallimento del TEER, nonché l'influenza della patologia MR sottostante sul successivo rischio chirurgico.

Abbiamo bisogno di progressi tecnologici in termini di sviluppo di meccanismi per aprire i dispositivi TEER per migliorare la riparabilità delle valvole mitraliche dopo il fallimento del TEER.Syed Zaid

Quest'ultima analisi ha cercato di confrontare i risultati successivi alla riparazione chirurgica rispetto alla sostituzione di un dispositivo precedentemente posizionato. Il dispositivo originale MitraClip (Abbott) è stato utilizzato in più della metà dei pazienti nel registro, seguito dalle iterazioni NT, NTR e NTX. Solo due pazienti sono stati trattati con il nuovissimo dispositivo G4 e solo quattro hanno ricevuto il dispositivo di presa Pascal (Edwards Lifesciences).

Trentaquattro centri in tutto il mondo partecipano a CUTTING-EDGE. L’attuale analisi ha esaminato i risultati di 332 pazienti sottoposti a procedure TEER già nel 2005, che poi hanno avuto bisogno di un reintervento chirurgico tra il 2009 e il 2020.

La stragrande maggioranza di questi interventi consisteva nella sostituzione della valvola mitrale (92,5%) e nella riparazione del resto, con risultati confrontati a 30 giorni e 1 anno.

Come Zaid ha mostrato qui, la patologia sottostante che ha portato alla TEER in primo luogo era per lo più la MR primaria, riflettendo il fatto che questa indicazione è stata concessa molto prima della MR secondaria. Solo il 38,5% dei casi erano MR secondari e il 14% erano misti.

Intervento chirurgico in soccorso

Al momento dell’intervento, il punteggio STS PROM mediano per la riparazione della valvola mitrale era del 4,0%. La metà dei pazienti (51,3%) è stata considerata a rischio chirurgico basso o intermedio dall'heart team e le ragioni del reintervento chirurgico erano MR ricorrente in un terzo dei pazienti, MR residuo in un ulteriore 28,7%, un foglio illustrativo singolo attacco del dispositivo nel 25%, un distacco parziale del lembo nel 21,8% e una stenosi della valvola mitrale nel 14,5%.

Gli operatori, aiutati da dispositivi più nuovi e riposizionabili, stanno già migliorando nel ridurre i tassi di distacco dei volantini, ha osservato Zaid. I tassi di RM residua e di stenosi della valvola mitrale indicano anche aree in cui gli interventisti potrebbero fare di più per frenare i tassi di futuri fallimenti, ha affermato. "Queste sono cose che possiamo ottimizzare."

Non sono state riscontrate differenze reali nel rigurgito mitralico, nel rigurgito tricuspide o nella disfunzione ventricolare destra prima del TEER, post-TEER o prima dell'intervento chirurgico tra i pazienti successivamente trattati con riparazione chirurgica della valvola mitrale rispetto alla sostituzione. Anche il tempo necessario all’intervento chirurgico non era diverso tra i gruppi.

Le caratteristiche operatorie, tuttavia, hanno mostrato che i pazienti inviati per un intervento chirurgico urgente avevano maggiori probabilità di ottenere la sostituzione della valvola mitrale piuttosto che la riparazione, e tendevano anche a necessitare di un maggior numero concomitante di interventi chirurgici sulla valvola tricuspide. E mentre i risultati intraospedalieri erano più o meno simili nei pazienti trattati con sostituzione rispetto a quelli trattati con riparazione, i risultati a lungo termine seguivano un modello diverso. Entro 30 giorni, il 4% dei pazienti sottoposti a riparazione della valvola mitrale era deceduto rispetto al 17,7% dei pazienti sottoposti a sostituzione, con un’evidenza di differenza statisticamente significativa entro 1 anno (10,5% vs 33,3%; P = 0,041).